Surat pernyataan kinerja - Contoh

            Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

Nama                                       : M. ASROFUDDIN ROMDANI

NIP(bagi PNS)                        :

Tempat/tgl lahir                       : Jombang, 06 Juli 2010

Madrasah tempat tugas           : MA Al Fata

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan menerima bantuan menerima bantuan peningkatan kualifikasi akademik  , saya :

1.      menggunakan dana bantuan yang saya terima untuk keperluan studi S-1.

2.      berkomitmen untuk menempuh studi dengan sebaik baiknya dan menyelesaikannya tepat waktu;

3.      tetap aktif menjalankan tugas sebagai Guru RA/ Madrasah dan meningkatkan kinerja untuk  meningkatkan hasil belajar peserta didik saya;

4.      mengembalikan dana bantuan peningkatan kualifikasi akademik S-1 yang pernah saya terima ke kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai penerima bantuan dimaksud sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh departemen Agama;

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun . bila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar , saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Departemen Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

                                                                                                               Pasir Agung , 22 April 2009

                                                                                                               Yang membuat pernyataan,