Surat rekomendasi pindah nikah
Nomor : K.k.04.09/1/PW.01/ /2010
Lamp : -
Hal : Rekomendasi Pindah Nikah
An : ………………………..
Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)/PPN)
Kecamatan : …………………….................
di –
…………………………………………….
Dengan Hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 pasal 2 ayat 1 dan pasal 3 ayat 1 dan Peraturan Menteri Agama RI Nomor 2 Tahun 1990 pasal 1 ayat 2, bersama ini kami sampaikan bahwa seorang laki-laki/ perempuan*) yang berdomisili di Kecamatan Rambah Kabupaten Rokan Hulu bermaksud hendak melaksanakan Pernikahan di daerah saudara dengan Identitas sebagai berikut :
I. CALON SUMAI
1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………
3. Warga Negara : ………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………
6. Alamat : ………………………………………………
7. Surat Lurah/ Desa : ………………………………………………
8. Nomor Surat/ Tanggal : ………………………………………………
II. CALON ISTRI
1. Nama : ………………………………………………
2. Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………
3. Warga Negara : ………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………
6. Alamat : ………………………………………………
7. Surat Lurah/ Desa : ………………………………………………
8. Nomor Surat/ Tanggal : ………………………………………………
Mengenai persyaratan untuk Nikahnya telah kami teliti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Namun demikian untuk penelitian selanjutnya kami serahkan kepada saudara, dan mengirimkan model Ne kepada kami.
Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang diberikan kami aturkan terima kasih.
K E P A L A
MARTHILEVI SALEH, S.Ag
NIP. 19701129 200112 1 003
*) coret yang tidak perlu